5年前，我院门诊部杨娟主任医师省级课题《关于紧密型医联体下以慢性阻塞性肺疾病为例的慢病精细化管理模式研究》正式立项;政协提案《关于我市慢阻肺联防联治分级诊疗模式的建议》被采纳;她作为负责人建设的“启东市人民医院呼吸慢病管理中心”成为江苏省首家呼吸病康复专业委员会医学教育中心，此后基于江苏省首家物联网呼吸平台，构建了全市同质化的慢性呼吸疾病分级诊疗数据中心，启动了全市慢阻肺筛查管理计划。

　　既然选择了医生这个职业，就选择了风雨兼程。杨娟主任带领团队下沉到基层开展问卷调查;宣讲指导用药和康复管理;到各基层医疗单位开展慢阻肺筛查精细化管理工作;定期为社区医生作专业知识培训，助力社区医生提高慢阻肺筛查诊断水平;为早诊早治慢阻肺、肺癌做出了不懈的努力。杨娟作为一名将近30年党龄的呼吸内科专家，在长期的为民服务和课题实践中，践行着医者誓言。

　　二早筛肺功能阳性，意外发现早期肺癌

　　“杨主任，真的谢谢你!我现在回家后人感觉很轻松，没有你，我的老性命要跑脱哩(启东方言，意思性命不保)。”62岁李阿婆经历肺癌早癌切除术出院后，给杨娟主任发来了一条微信语音，表达了深深的感激之情。

　　2021年启东市人民医院与启东市第七人民医院合作开展“慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)”筛查项目，选取40-75周岁的1348位居民进行筛查。北新镇村医走近群众发放流行病学调查问卷，筛选出慢阻肺高危村民349人，李阿婆就在其中。为阿婆做便携式肺功能检查，发现肺功能异常提示存在“阻塞性通气功能障碍”，需要转诊启东市人民医院做进一步检查。阿婆说：“只是气喘而已，忍一忍能过去，没什么大问题，做检查浪费钱”。医生劝说：“别把胸闷气短不当一回事，检查一下就放心了，好不好，医生说了算。现在启东市人民医院有惠民政策，您去做免费的肺功能检查和胸部CT，安心点。”

　　李阿婆听了村医的建议，到人医检查，CT显示“肺部有6mm结节”，肺功能提示“轻度阻塞性肺通气功能障碍”，呼吸慢病管理中心主任杨娟解释：“你现在的肺功能属于轻度，需要积极地呼吸康复锻炼，我们会教你在家就能锻炼的呼吸操，你要坚持，三个月后再来找我复查。CT上的肺部结节到时候也要复查。”2年来，定期微信推送呼吸健康科普知识;指导呼吸训练康复操和日常生活注意点;监测复诊数据;关心身心健康，让沟通变成通俗易懂的健康指导，不知不觉中，李阿婆对杨娟主任的信任感和依赖感增强了。今年7月，杨娟主任对2021年北新镇确诊的59名“慢阻肺”患者跟踪随访数据进行分析对比，可喜的是肺功能达到正常的有19人;轻度患者从44人降至27人;中度患者从13人降至8人，说明慢阻肺慢病管理成效显著。但是，高度怀疑早癌患者6人，其中李阿婆胸部CT肺结节明显增大达到手术指标，立即通知李阿婆家人抓紧时间就医，经过手术治疗后，确认李阿婆是“早期肺癌”，手术后不需要放化疗，幸亏发现早!李阿婆说：“没想到我遇到的医生这么细心，真的谢谢政府!谢谢杨主任的关心!”

　　三慢病管理重在细节，医患携手守护健康

　　五年的成绩见证了坚持慢病管理的一线医务工作者付出了的心血。五年里，杨娟主任带领团队走进基层，开展科普讲座与健康咨询，为居民们免费测血压、指脉氧、肺功能等志愿服务，让老百姓理解呼吸慢病对人体的危害及预防，手把手教导居民学习呼吸康复训练操，受益群众超过3000人次。

　　肺功能检测操作护士们说：“有些老人家年纪大了，耳朵不好，眼睛有时候也看不清，所以我们的声音和动作幅度都会尽可能大，有时候还要扯着嗓子喊，一天下来嗓子都哑的说不出话，但想到是为了尽可能地帮帮这些老人家们，好像也不是那么累了。”呼吸慢病管理团队，每天实时跟踪康复平台数据，了解患者康复训练情况，发放生活质量调查问卷……有一位患病多年的施老伯每年都要跑几趟医院进行复诊，他说“杨主任的付出我都看在眼里，我爬楼梯也不费力了，多亏了杨医生团队!我啊，只要听到杨医生一句话，心里就踏实得很!”截至2023年8月15 日，呼吸慢病管理团队已完成14348人的问卷调查，筛查出慢阻肺高危人群5231人，已完成肺功能检查10643人，发现慢阻肺患者3109人;15例高度疑似肺癌，最终7例确诊早期肺癌，1例晚期肺癌骨转移。推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策，在实现第二个百年奋斗目标的新征程上，杨娟，这名党员医生，带领着呼吸慢病管理团队走近群众、服务群众，践行着人医人“服务人民”的医者承诺。